למעשה, רישומי SOAP הם כלי המשמש את עובדי הבריאות לרישום רשומות רפואיות של מטופלים וליידע צוות רפואי אחר, במידת הצורך. בפרט, ישנם מספר חלקים שיש למלא ברשומת SOAP, כלומר הסעיפים סובייקטיביים (S), אובייקטיביים (O), הערכה (א) ותכנון (P). מכיוון שרשומות SOAP מאוחרות יותר יועברו מאיש מקצוע רפואי אחד לאחר, הקפד להשתמש בשפה ברורה ופשוטה בעת מילויו. על ידי מתן מידע מדויק בנוגע לאבחון המטופל ולמצבו הבריאותי, ללא ספק תעזור למטופל לקבל את הטיפול הרפואי הטוב ביותר!
שלב
חלק 1 מתוך 5: מילוי החלק הסובייקטיבי
שלב 1. שאל את הסימפטומים של המטופל
בקש מהחולה לשתף את תלונותיו כדי שתוכל לזהות את הסימפטומים שהם חווים. חפרו מידע אודות התלונה הראשית של המטופל והעלו אותו מיד בראש רשומת ה- SOAP. התלונה הראשית של המטופל או התלונה הראשית (CC) יכולים לסייע לצוותים רפואיים אחרים לנתח את המתאר של מצבו של החולה המסוכם ברשומת SOAP.
- בחלק הסובייקטיבי של הערות ה- SOAP, עליך לרשום את הסימפטומים השונים שהמטופל חווה ואת כל צורות הטיפול שהמטופל לקח.
- חלק מהבעיות הרפואיות הנפוצות שחולים חווים הן כאבים בחזה, ירידה בתיאבון וקוצר נשימה.
- אם תרצה, תוכל גם לבקש מידע נוסף מבן זוגו או מהקרוב של המטופל.
עֵצָה:
אם המטופל מתלונן על מספר סימפטומים בבת אחת, שימו לב יותר לסימפטום בעל התיאור המפורט ביותר לזיהוי התלונה הראשית שלו.
שלב 2. השתמש בקיצור OLDCHARTS כדי לקבל מידע שימושי מהחולים
בעולם הרפואה הבינלאומי, OLDCHARTS היא מערכת זיכרונות המשמשת את אנשי הרפואה כדי לזכור שאלות שצריך לשאול אותם מטופלים. לאחר שתשאל את שאלות הליבה המסוכמות ב- OLDCHARTS, רשום את תשובות המטופל כך שניתן יהיה לנהל טוב יותר את רשומות ה- SOAP. באופן ספציפי, OLDCHARTS הוא ראשי תיבות של:
- התחלה: מתי המטופל חש לראשונה בתלונה הראשית?
- מיקום: היכן נמצאת התלונה העיקרית של המטופל?
- משך הזמן: כמה זמן המטופל חש בתלונה הראשית?
- אפיון: כיצד יתאר החולה את התלונה העיקרית שלו?
- גורמים מקלים או מחמירים: האם ישנם גורמים המשפרים או מחריפים את התלונה העיקרית של המטופל?
- קרינה: האם התלונה העיקרית של המטופל מופיעה רק בשלב מסוים או שהן מתרחשות לסירוגין?
- דפוסים זמניים: האם התלונות העיקריות תמיד מופיעות בזמנים ספציפיים?
- חומרה: בסולם של 1-10 (10 הוא הגרוע ביותר), מהו סולם התלונה העיקרי של המטופל?
שלב 3. כלול את ההיסטוריה המשפחתית של המטופל ו/או ההיסטוריה הרפואית
שאל אם יש היסטוריה רפואית או כירורגית במשפחת המטופל. אם כן, כלול את תאריך האבחון של המטופל ו/או את שם הרופא שביצע את ההליך הניתוחי. לאחר מכן, גם לזהות אם למשפחת החולה יש מצב דומה או לא כדי לאשר או לחסל את האפשרות לבעיות גנטיות.
הקפד לכלול רק פרטים החשובים למטופל. במילים אחרות, אין לכלול היסטוריה רפואית משפחתית מפורטת של המטופל אם המידע אינו רלוונטי
שלב 4. כלול את שם ו/או סוג התרופה שהמטופל נוטל כרגע
שאל אם יש תרופות ללא מרשם או מרשם שנלקחות לטיפול בתלונה העיקרית שלהן. אם יש, שים לב לשם התרופה, למינון התרופה, לאופן נטילת התרופה ולתדירות נטילת התרופה. אם המטופל נוטל מספר תרופות, רשום אותן אחת אחת.
לדוגמה, אתה יכול לכתוב: איבופרופן 200 מ"ג נלקח דרך הפה כל 6 שעות במשך 3 ימים
חלק 2 מתוך 5: מילוי המטרות
שלב 1. רשום את הסימנים החיוניים של המטופל
בדוק את הדופק, הנשימה וטמפרטורת הגוף של המטופל ולאחר מכן רשום את התוצאות ברשומת SOAP. אם התוצאה גבוהה או נמוכה מהגבול הרגיל, בדוק שוב כדי לוודא שהתוצאה באמת מדויקת. זכור, מדידת סימנים חיוניים חייבת להיעשות בשיטה הנכונה, כך שאנשי רפואה אחרים יוכלו להבין זאת מייד במבט אחד בלבד.
סעיף המטרות ברשומת SOAP מתייחס לנתונים שאתה מודד ואוסף מחולים
שלב 2. רשום את המידע השונה שאתה מקבל מתוצאות הבדיקה הגופנית
בדוק במיוחד את אזור התלונה של המטופל על מנת שתוכל לרשום את תוצאות הבטיחות המפורטות ברשומת SOAP. במקום לרשום את הסימפטומים של המטופל, חפשו סימנים אובייקטיביים בתהליך הבדיקה הגופנית. בסופו של דבר, חזור לוודא שהתוכן של הערות ה- SOAP שלך באמת ברור ומסודר כדי לא לבלבל אנשי רפואה אחרים בעת קריאתם.
לדוגמה, במקום לכתוב "כאבי בטן", תוכל לכתוב "כאבים בבטן התחתונה בעת לחיצה על האזור"
עֵצָה:
מומלץ לרשום את התצפיות שלך על גיליון נפרד כך שתכולת רשומת ה- SOAP תהיה מסודרת ומנוהלת היטב.
שלב 3. רשום את תוצאות הבדיקות המיוחדות שביצע המטופל
למרות שזה באמת תלוי בחומרת התלונה, ייתכן שיהיה עליך לבצע בדיקות נוספות, כגון צילום רנטגן או טומוגרפיה ממוחשבת (CT). אם המטופל עובר בדיקות נוספות, ודא שהתוצאות נכללות ברישום SOAP מכיוון שיש לו פוטנציאל להשפיע על תהליך הטיפול שלו מאוחר יותר.
צרף את תוצאות הסריקה, כמו גם תמונות ו/או נתוני בדיקת מטופלים מהמעבדה, כך שגם צוות רפואי אחר יוכל לראות זאת
חלק 3 מתוך 5: מילוי מדור ההערכה
שלב 1. רשום כל שינוי במצב הרפואי של המטופל
אם המטופל התייעץ איתך, או אם ראה רופא אחר, רוב הסיכויים שכבר קיימים רישומי SOAP המתעדים את ההיסטוריה הרפואית שלו. המשימה הבאה שלך היא לזהות שינויים בתלונות הרפואיות של המטופל, ואז לציין את ההשפעות השליליות או החיוביות של שיטות הטיפול הקודמות של המטופל.
לדוגמה, אם המטופל קיבל בעבר מרשם לאנטיביוטיקה, שים לב להפחתת הנפיחות שחווה המטופל
שלב 2. רשום את הבעיות הרפואיות של המטופל לפי סדר המשמעות
אם למטופל יש מספר תלונות בבת אחת, נסה לרשום אותן לפי סדר החומרה, כשהתלונה החמורה ביותר בראש הרשימה. אם קשה לזהות את הבעיה החמורה ביותר, נסה לשאול את המטופל את התלונה שהכי מטרידה את המטופל.
שלב 3. רשום את כל האבחנות שביצעת
אם אתה מצליח למצוא אבחנה ברורה אחת, רשום אותה מיד תחת הבעיה של המטופל. אם לכל בעיה יש סיבה אחרת, ציין את כל הסיבות לחיפוש האבחנה הפוטנציאלית ביותר. לאחר מכן, קרא שוב את המידע שרשמת בסעיפים סובייקטיביים ואובייקטיביים כדי להעריך את הסיבה הסבירה ביותר.
אם אתה מתקשה לזהות את שורש השורש, נסה לבצע השערות לוגיות המבוססות על כל הנתונים שמצאת
עֵצָה:
במידת האפשר, קבע אבחנה אחת המכסה מספר בעיות בבת אחת. ציין גם מצבים רפואיים שונים שעשויים ליצור אינטראקציה זה עם זה.
שלב 4. ציין את הסיבות העומדות מאחורי קביעת כל אבחנה, תוך התייחסות למידע המסוכם בחלקים הסובייקטיביים והאובייקטיביים
אם למטופל יש מספר אבחונים במקביל, אל תשכח לתת הערות מיוחדות אם אחת מהאבחנות מרגישה סותרת.
ספק תמיד תיאור של כל אבחנה כך שאנשי מקצוע רפואיים אחרים יידעו את הסיבות מאחורי החלטתך לבחור שיטת טיפול מסוימת
חלק 4 מתוך 5: מילוי מדור התכנון
שלב 1. כלול מידע על כל צורות הבדיקה שצריך לבצע על ידי המטופל
קרא שוב את האבחנה שכתבת בסעיף הערכה ברשומת SOAP וקבע האם יש צורך בבדיקות נוספות או לא כדי לאשר את האבחנה. בפרט, רשום את כל צורות הבדיקה המתאימות לכל אבחנה לפי סדר המשמעות.
- לדוגמה, ייתכן שיהיה עליך לבצע הליך טומוגרפיה ממוחשבת או בדיקת רנטגן בכדי לקבוע את הסיבה הבסיסית לבעיה הרפואית.
- כלול מידע על הצעדים שהמטופל צריך לבצע לאחר ביצוע בדיקה מיוחדת, גם אם התוצאות חיוביות או שליליות.
שלב 2. רשום כל טיפול או שיטת טיפול שהמטופל צריך לנסות
אם אתה מרגיש שהמטופל זקוק לשיקום, כגון באמצעות טיפול נפשי או פיזיותרפי, אל תשכח לכלול מידע זה. מצד שני, אם המטופל רק צריך לקחת את התרופות שנקבעו על ידי הרופא, פשוט ציין את סוג התרופה הדרושה יחד עם המינון ומשך הטיפול.
לפעמים, יש לבצע הליכים כירורגיים אם מצבו של המטופל חמור מספיק
שלב 3. כלול הפניה להתייעצות עם מומחה, במידת הצורך
אם סוג הטיפול או הטיפול הדרוש למטופל אינם תואמים את תחום הידע שלך, אנא צרף הפניה לרופא מומחה שהמטופל צריך לבקר בו. בפרט, ממליץ על שמו של המומחה המתאים לכל אבחנה, אם לא זוהתה סיבה ספציפית, כך שהמטופל יידע לאן לפנות.
חלק 5 מתוך 5: הגדרת תבנית שיא SOAP
שלב 1. רשום את גיל המטופל, מינו ותלונותיו בתחילת ההערה
בחלק העליון של רשומת ה- SOAP, רשום את הגיל והמין של המטופל, ואחריו התלונה הרפואית. בדרך זו, אנשי מקצוע רפואיים אחרים צריכים להסתכל על הרשומות שלך רק פעם אחת כדי לזהות את האבחנה הרפואית של המטופל ואת הטיפול האפשרי.
לדוגמה, תוכל לכתוב "אישה בת 45 סובלת מכאבי בטן תחתונה" לפתיחת פתק SOAP
שלב 2. ודא שסדר התוכן ברשומת SOAP נכון
המשמעות היא שכל פרטי המטופל שאתה מקבל חייבים להירשם בפורמט סובייקטיבי-אובייקטיבי-הערכה-תכנון. לפיכך, צוות רפואי אחר שיקרא את הפתק לא יאבד את דרכו. אם תרצה, במקום לרשום הערות בצורת משפט, תוכל גם להשתמש בנקודות קליע. לא משנה באיזה פורמט אתה משתמש, ודא שהתוצאות ברורות, תמציתיות וקלות לקריאה.
ביסודו של דבר, אין כללים לגבי פורמט או אורך התוכן, כל עוד סדר התוכן ברשומות SOAP הוא סובייקטיבי-אובייקטיבי-הערכה-תכנון
עֵצָה:
ודא שכל הקיצורים הרפואיים או הז'רגון שבו אתה משתמש קלים להבנה לקוראים מכל תחומי החיים.
שלב 3. כתוב או הקלד הערות SOAP בפורמט שדורש מקום העבודה שלך
רוב המרפאות השתמשו במערכת לניהול רשומות דיגיטליות באמצעות טפסים מקוונים כדי לפשט את תהליך מילוי והפצת רשומות SOAP. עם זאת, ישנם עדיין כמה מקומות המחייבים עובדים ליצור רשומות SOAP באופן ידני. הקפד תמיד לעקוב אחר הפורמט הנדרש במקום העבודה שלך כדי להפוך את התוצאות לקלות יותר בניהול.
טיפים
למעשה, אין מגבלה ארוכה או קצרה בכתיבת הערות SOAP. והכי חשוב, ההערה צריכה להכיל את כל המידע הדרוש ולהיות קלה לקריאה
אַזהָרָה
- ארגן את כל הקטעים ברשומת SOAP כדי שיהיה מסודר וקל לקריאה. כך, אנשים אחרים לא יתבלבלו בעת קריאת התיק הרפואי של המטופל שאתה יוצר.
- כדי שאחרים לא יתבלבלו בעת קריאת הערות ה- SOAP שלך, אל תשתמש בהם יותר מדי קיצורים או ראשי תיבות.
